“趙潔之子”生活照。奶液難歸 （受訪者供圖/圖）
那天是泵入病歷2020年6月1日兒童節，40歲的靜脈趙潔成為母親的第23天。
7:45，醫院嬰兒因天亮不久。長補后來才知道，發育此時在南京市兒童醫院304病區，落后一位剛上完夜班的奶液難歸護士混淆了兩根輸液管，將其中一根灌滿乳白色牛奶的泵入病歷硅膠管，接入至6號床嬰兒的靜脈頭皮靜脈留置針，持續向嬰兒靜脈注射牛奶約半個小時。醫院嬰兒因
5天后，長補趙潔才得知兒子在醫院蹚了一回鬼門關。發育醫院之所以不在事發當天告知家長，落后理由是奶液難歸：未調查清楚。
一晃三年，趙潔至今還在等一個調查結論。兒子已經3歲，發育低于常人，連最基礎的“爸”“媽”都不會叫。作為父親的薛林告訴南方周末記者，他有時會盯著像啞巴一樣的兒子，不自覺地哭。
趙潔是一名外科醫生，她與丈夫薛林四處奔波維權。而這名嬰兒，以“趙潔之子”為名，頻繁出現在上百頁病歷和幾十份問詢筆錄、檢舉信、起訴書、判決書等材料中。
這是國內罕見的一例將深度水解配方奶注入嬰兒靜脈的醫療事故。當初的泵奶事件與如今患兒的發育落后，是否系因果關系？一系列模糊的病歷和矛盾的證詞，讓這起醫療糾紛，成為一道難以解開的謎題。
第一個發現情況異常的，是304病區的值班護士沈某文。
2020年6月1日早晨8:14，沈某文在巡房時，按慣例打開暖箱檢查，發現6號床嬰兒的被褥上有一攤水漬，旁邊是一端連接著營養液掛瓶的針頭，持續滴出營養液。
“然后我就去查看患兒的情況，發現靜脈留置針上面有另一路液體在輸注，我就順著延長管向下看到了泵奶的注射器。”在南京市衛健委的詢問筆錄中，沈某文如此陳述。這意味著，本應該輸注進嬰兒靜脈的營養液空懸在一旁，而用于注入嬰兒鼻飼管的奶粉液，正被輸注進嬰兒頭皮下的靜脈。
沈某文立即斷開泵奶的針，并叫早晨進行該項操作的護士顏某一起處理。此時，已經有約10ml的深度水解配方奶進入靜脈通道，混合血液在嬰兒體內遍布、循環了半個小時。
事情發生在早晨7:42，根據醫囑“小兒深度水解配方奶30ml，鼻飼（先經口喂養，剩余奶量鼻飼喂養維持1小時）Q3h”，患兒吸吮13ml配方奶后，顏某誤將剩余17ml應鼻飼奶液的連接延長管接入至患兒頭皮靜脈留置針中。
事發使用的深度水解奶粉罐上明確表明“本品禁止用于腸外營養支持和靜脈注射”。業內專家表示，深度水解配方奶與靜脈營養液中的成分大致相似（均為氨基酸），但深度水解配方奶泵入靜脈，可能導致過敏反應、中毒反應、肺栓塞、感染等風險。
眼看事情處理不了，沈某文提醒顏某跟領導匯報。“顏某說她要先觀察一下，后來交接完班，大概九點以后，她和領導匯報的。”
后被南京市衛健委問及為什么沒有立即報告時，顏某說：“我當時自己也很害怕，然后一直忙著處理這個事兒，給他上心電監護，所以沒有立即報告。”
兼管304病區的護士長徐某娟回憶，“大約9點左右醫生開始查房，顏某就把我拉過去，和我說她把奶粉輸到靜脈里了，然后我就趕緊去看了患兒。”
當奶粉在嬰兒體內循環近一個半小時后，304病區護士長仇某還不知情，“我看到徐護士長神色緊張地進來，就問她什么事，知道了顏某把奶泵到靜脈里了。”仇某立刻協助徐某娟對嬰兒進行抽血、腰椎穿刺操作。“患兒當時沒有特殊反應，生命體征心率逐步增快，呼吸相對快些，其他正常。”
9:24左右，徐某娟電話通知新生兒外科主任唐某兵。隨后，南京市兒童醫院急診科副主任醫師、新生兒內科主任、護理部副主任等人陸續趕到病房，組織搶救。
后續南京地區醫療責任保險賠償處理中心對此出具的《醫療安全風險管理建議》顯示：根據“趙潔之子”的病歷推斷，當時給予患兒吸氧，并安排血常規、生化、凝血常規、血培養、血氣等
