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關于蕪湖市第二人民醫院違規使用醫保基金問題情況的安徽通報

2023年7月18日，我局接到楊某某信訪舉報件，蕪湖萬余反映蕪湖市第二人民醫院在其父因腦出血住院期間通過虛構、醫院元醫串換診療服務等方式違法違規使用醫保基金。超收我局高度重視，療費在做好數據篩查分析基礎上，省醫于8月8日與蕪湖市醫保局組成20余人的保局省市聯合檢查組進駐該院，對舉報人父親住院期間醫院收費和醫保報銷情況進行全面核查。通報通過病歷核查、安徽現場詢問及數據比對等方式，蕪湖萬余核查出舉報涉及的醫院元醫15個問題中有10個問題基本屬實。

經查，超收該院存在過度診療、療費過度檢查、省醫超量開藥、保局重復收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫保基金18.70萬元。為維護醫保基金安全，保護患者合法權益，根據該院與蕪湖市醫保部門簽訂的定點醫療機構醫保服務協議，蕪湖市醫保局先行按協議進行了處理：一是全額追回違規使用的醫保基金，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫院有關負責人，責令其立即整改；三是分別移交公安、衛健部門進一步核查處理。目前，以上各項處理措施均已完成。同時，蕪湖市醫保局已按照《醫療保障基金使用監督管理條例》，啟動行政處罰程序。在對舉報問題開展核查的同時，省市聯合檢查組舉一反三，對該院2022年4月1日—2023年5月31日醫保基金使用情況進行了全面延伸檢查，目前正在進一步核實，后續將按程序依法依規嚴肅處理。

9月25日，蕪湖市醫保局依據《安徽省醫療保障基金監督管理舉報線索處理實施細則（試行）》，將核查和處理情況以監管告知書形式書面反饋給舉報人。按照《安徽省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，給予舉報人5364.04元舉報獎勵。我們歡迎社會各界對定點醫藥機構醫保基金使用情況進行監督，對于查實的問題，我們將嚴肅處理，絕不姑息。

安徽省醫療保障局

2023年12月2日