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2025年3月1日，理賠難《保險公司監管評級辦法》正式實施，年壽消費者權益保護被納入保險公司監管評級要素中。險賠

迅捷而足額的付超理賠，是億萬元投研③保險公司的核心價值之一，亦猶如投保人的保人保調及時雨。反之，為何拖延甚至拒賠則是仍吐融消投保人的夢魘。現實中，槽金國內保險業的理賠難理賠情況究竟怎么樣？

事實上，隨著近年來監管機構日益重視金融消費者權益保護，年壽保險業整體理賠質效不斷提升。險賠國家金融監督管理總局（以下簡稱“金融監管總局”）最新數據顯示，付超2024年，億萬元投研③我國保險業原保險賠付支出高達2.3萬億元，保人保調同比增長19.4%，顯著高于原保險保費收入同期5.7%的增速。其中人身險公司原保險賠付支出約1.15萬億元，可比口徑下，同比增長39.4%。

南方周末新金融研究中心研究員統計并對比分析57家人身險公司最新披露的理賠服務報告亦發現，在科技賦能之下，保險獲賠率和理賠時效持續走高，部分險企甚至已實現“秒賠”。

中國消費者協會的數據卻顯示，2024年保險服務投訴量為4300件，總投訴件數同比僅下降約7.4%。中國電子商會旗下的消費服務保障平臺消費保平臺發布的《保險行業投訴分析報告》更顯示，2024年保險行業投訴量達7903件，同比暴漲210.65%。

監管機構和各保險公司的上述數據均顯示，保險業的理賠質效趨于好轉。為何投保人的投訴件數同比未明顯下降？投保人對保險公司的服務體感為何仍難如人意？“理賠難”為何依舊被提及？“寬核保、嚴核賠”情況是否仍然存在？

獲賠率或存在高估

賠付的時效和額度是投保人評價保險機構服務能力的核心指標。

在57家已披露2024年度理賠報告的人身險中，中國人壽、平安人壽、太平洋壽險和新華人壽賠付款總額均超百億元。其中，中國人壽因總賠付603億元而居首。57家人身險公司由52家壽險公司和5家健康險公司組成。

賠付時效如何？南方周末新金融研究中心研究員統計研究發現，在披露賠付時效的42家人身險公司中，整體理賠時效均在2天之內，小額案件最快實現“秒賠”。如中國人壽整體賠付時效已壓縮至0.34天，平安人壽最快一筆賠付僅需10秒，而泰康人壽最快一筆賠付僅用1秒。

“秒賠”背后離不開科技賦能。如電子發票自動核驗、AI審核決策等技術的應用。在AI加持下，理賠流程高度自動化。中國人壽電子發票整體理賠時效0.27天，平安人壽“111極速賠”，AI免人工審核。

南方周末新金融研究中心研究員還發現，在披露理賠獲賠率的30家人身險公司中，超七成人身險公司理賠獲賠率達99%；人身險公司最低獲賠率亦達94.23%。

與投保人生命息息相關的人身險公司發布的獲賠率如此之高，為何仍有不少投保人吐槽“理賠難”？投保人的體感與統計結果為何存在差異？

事實上，“理賠難”主要表現為被拒賠或賠款金額或時效低于預期。從統計學角度觀察，這或與保險公司服務評價體系指標設置有關。南方周末新金融研究中心研究員調研發現，原中國保監會于2015年發布的《關于印發<保險公司服務評價管理辦法（試行）>的通知》，在理賠方面引入獲賠率、理賠時效等評價指標，并以此為抓手，引導保險公司重視和改善理賠服務。

根據計算公式，理賠獲賠率=評價區間內實際獲賠的案件數/評價區間內已決賠案件數×100%。根據該定義，分母“評價區間內已決案件數”不包括沒有受理或不予立案或投保人撤案的情況，而有些賠款金額很小的案件卻被納入公式中的分子進行統計。

換言之，在該統計口徑下，保險公司獲賠率或存在一定高估。

被吐槽的理賠難情形

哪類險種是人身險公司賠付的大頭？南方周末新金融研究中心研究員統計發現，醫療險仍是多數人身險公司賠付案件數占比最大的險種，且呈增長趨勢。

中國人壽在理賠報告中稱，醫療險理賠案件數逐年上漲，2024年相較5年前增長超50%，其中各年齡段醫療險理賠均有所上升。平安人壽的理賠報告亦顯示，其全年醫療理賠485.7萬件，占總件數的92.8%；醫療賠付金額128億元，占總金額的30.5%。?

重疾險亦繼續穩占賠付金額的較高比例，如平安人壽重疾賠付金額占比49.4%；太平洋壽險賠付金額占比52%。

南方周末新金融研究中心研究員調研發現，醫療險和重疾險是健康險的重要組成部分，二者合計占比超過90%，但同時也是保險糾紛重災區，尤其是重疾險。

既然關乎生命的險種賠付率如此之高，為何還不時出現理賠難的現象？一位資深保險人士對南方周末新金融研究中心研究員分析稱，保險行業是服務行業，但保險理賠不同于一般售后服務，受客戶主觀影響因素較大。在理賠過程中，投保人吐槽“理賠難”是人之常情。

監管部門亦要求保司要本著專業和盡責的態度做好一次性告知，避免多次提示而導致理賠拖延。但保險產品專業度較高，理賠流程相對復雜。尤其在重疾險理賠時，投保人需要提交一系列復雜材料，如診斷證明、病歷、檢查報告等。與此同時，保險公司對材料要求嚴格。若材料不全或不符合要求，投保人可能需要多次補充。這就導致理賠時間延長。投保人可能因此產生厭煩情緒。

他舉例稱，在日常服務客戶過程中，投保人因未如實告知健康狀況是導致理賠被拒的常見原因之一。例如，既往病史未如實告知或未在健康告知中準確描述，可能被保險公司視為“未如實告知”，從而拒絕理賠。

亦有因投保人誤解保險責任范圍而被保險公司拒賠的案例。如重疾險的理賠以合同約定的重大疾病定義為準，但這些定義可能與投保人對“重大疾病”的日常理解存在差異。

此外，保險合同未能與時俱進，導致理賠條件與醫學實踐脫節。部分保險條款中的疾病定義或理賠條件未能及時跟上醫學發展。例如，某些疾病在醫學上已有新的診斷標準或治療方法，但保險合同簽訂時卻未約定，這可能導致理賠受阻。

不履行條款明示義務

投保人理賠難的體感還與投保人購買保險時被誤導銷售和保險條款難理解等前端銷售間接關聯。

南方周末新金融研究中心研究員調研發現，保險服務投訴的原因多種多樣，主要有銷售誤導、理賠糾紛和服務質量等。

消費者對保單條款了解甚少或不理解或與保險公司的釋義有偏差，或被“忽悠”購買保險之后，遭遇理賠與預期不符時，即認為自己的權益被侵害。

《中國保險理賠報告2024》引述《人民法院案例選》中的一個案例具有較好代表性。它力證了保險公司及其銷售人員應履行怎樣的明示義務。

2019年10月17日，溫某某向××人壽保險股份有限公司投保重大疾病保險，基本保額為 20 萬元。2020 年2 月5日，溫某某因“左下肢浮腫 2 天”入住醫院，被診斷為“左下肢深靜脈血栓形成”。由于溫某某存在手術指征，經過院方的溝通解釋后，溫某某進行了包括“下腔靜脈濾器植入術”等手術治療。出院后，溫某某于2020年3月19日向保險公司發出理賠申請，并按保險公司要求提交資料。但是，保險公司認為溫某某進行的“下腔靜脈濾器植入術”不滿足保險條款中約定的“反復肺栓塞發作”的條件，不予理賠。

溫某某訴至法院。法院二審認為，保險條款中對“下腔靜脈過濾器植入術”的釋義條款極大地限縮了該手術的理賠范圍，不符合臨床應用標準，也限制了被保險人接受合理醫療服務的權利。此外，該條款超出了一般人在訂立合同時的合理預測范圍，且保險公司未履行提示和明確說明義務，應視為免責條款。溫某某最終勝訴，不僅獲得賠付，還豁免溫某某2020年2月7日后的各期保險費。

中消協認為，該案厘清了保險公司應向投保人履行提示說明義務，以保護消費者權益為基本立場，樹立了重大疾病保險糾紛中有關“疾病釋義”條款的裁判標準，對同類型案件具有較強的參考價值。

中消協還指出，保險合同中的“疾病釋義”條款背離了通常認知和通行的診療標準，過度限縮對疾病的理賠范圍，應視為免責條款。保險公司應向投保人履行提示說明義務，讓投保人充分了解其所投保的重大疾病保險的責任范圍等重要事項。否則，有關的“疾病釋義”條款不能成為保險合同的內容，對投保人不發生效力，保險公司不能據此主張免除賠償責任。

南方周末新金融研究中心研究員調研亦發現，銷售誤導行為是監管重點打擊對象。2024年，英大泰和人壽4人因發布朋友圈內容存在誤導性表述被警告并罰款5000元。（詳見：《保險業前三季度被罰2.9億元，發朋友圈誤導銷售亦被罰｜金融合規榜》）

事實上，監管部門近年來陸續推出與銷售相關的規章制度，如雙錄、代理人分級、銀保報行合一、產品信息披露規則等，推動銷售合規、有序開展。但保險公司銷售人員仍存在夸大收益、混淆產品概念等現象。

消保影響保險公司評級

如何破除“理賠難”困境？

南方周末新金融研究中心研究員調研發現，消費者投訴渠道主要為向保險公司投訴、向監管機構和協會及相關媒體平臺等投訴。近年來保險公司逐步建立了較為健全的消費者保護機制，消費者保護工作正逐步規范化。比如將消費者權益保護工作納入日常考核、規范投訴處理流程，設立暢通的投訴渠道等。近期多家保險公司還對外披露了2024年度消費者保護工作報告。

監管部門對金融消費者保護工作亦一直非常重視，2024年7月和11月，中國保險行業協會先后發布《保險行業消費者權益保護自律公約》和《人身保險理賠服務規范》。金融監管總局發布的《保險公司監管評級辦法》（以下簡稱《評級辦法》）已于2025年3月1日正式實施，在《評級辦法》中，消費者權益保護被納入保險公司監管評級要素中。消費者權益保護權重不低于5%。監管機構根據保險公司監管評級結果進行差異化監管，風險越大，監管強度越強。

如何進一步提升投保人的權益？從國際經驗看，建立保險消費者保護制度、加強對保險機構行為監管、重視保險消費者教育是各方共識。如英國、美國、德國等均在立法中對保險消費者保護做出特別規定。澳大利亞、荷蘭和加拿大“審慎監管+行為監管”的“雙峰”監管機制亦較有代表性。

在我國亦有類似制度安排，金融監管總局著力構建集“監管機構 + 金融機構 + 金融消費者”為一體的行為監管框架，在推動金融消費者保護和機構監管中發揮主導作用。

而保險公司才是落實保險消費者保護工作的主體。南方周末新金融研究中心研究員為此建議，針對保險條款的復雜性和專業性，保險公司應加強線下活動宣傳，提升公眾消保者的維權認識；盡量做到條款通俗化解讀，在合理范圍內簡化理賠流程，提高投訴處理質效；強化對代理人專業職責理念的持續培訓。